Γενική Χειρουργική
Μετεγχειρητική Κήλη
Τί είναι η Μετεγχειρητική Κήλη;
Εμφανίζονται σε σημεία όπου έχει προηγηθεί χειρουργική τομή από κάποια ενδοκοιλιακή επέμβαση και το κοιλιακό τοίχωμα έχει αποδυναμωθεί ή όπου έχει συμβεί επιλοίμωξη του χειρουργικού τραύματος, με αποτέλεσμα την διάσπασή του. Είναι συχνές σε άτομα που είχαν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση στο έντερο και εμφάνισαν λοίμωξη του τραύματος ως επιπλοκή.
Η συχνότητά τους είναι 2% μετά από μια καθαρή επέμβαση με κλασσική ανοικτή τομή στην κοιλιά, ενώ φθάνουν περίπου στο 25-30% σε ασθενείς που παρουσίασαν λοίμωξη του τραύματος μετά από μια ενδοκοιλιακή επέμβαση. Σε 6 μήνες μετά μια χειρουργική επέμβαση, το 50% των κοιλιοκηλών είναι εμφανείς, ενώ η πλειοψηφία τους χρειάζονται 2 χρόνια.
Παράγοντες που επιδεινώνουν την εμφάνισή τους είναι η παχυσαρκία, χρόνια πνευμονοπάθεια ή αναπνευστική ανεπάρκεια, χρόνια δυσκοιλιότητα, εγκυμοσύνη, ασκίτης και κάθε άλλη αιτία που αυξάνει την ενδοκοιλιακή πίεση.
Επίσης, άλλοι παράγοντες που συμβάλλουν επιπρόσθετα είναι αιτίες που προκαλούν κακή επούλωση των τραυμάτων όπως κάπνισμα, αρρύθμιστος διαβήτης, θεραπεία με στεροειδή, ακτινοβολία, ανοσοκαταστολή, πολλαπλές παράλληλες τομές στις περιτονίες του κοιλιακού τοιχώματος και πολλαπλά προηγηθέντα χειρουργεία.
Ομοίως, γενετικοί παράγοντες όπως διαταραχές στην σύνθεση του κολλαγόνου ή τα σύνδρομα Μarfan και Ehler-Danlos.
Πότε πρέπει να επισκεφθώ τον Χειρουργό;
Οι ασθενείς με μετεγχειρητική κήλη συνήθως παραπονούνται για ένα εξόγκωμα κάτω από την τομή τους το οποίο τους προκαλεί από μια απλή ενόχληση έως πόνο.
Συνήθως τα συμπτώματα χειροτερεύουν όταν ο ασθενής βήχει ή αυξάνει την πίεση στην κοιλιά του. Επίσης μπορεί να έχουν επεισόδια ατελούς ειλεού του εντέρου με συμπτώματα όπως διάχυτου κωλικοειδούς άλγους στην κοιλιά και ναυτίας.
Όταν το περιεχόμενο μιας μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης είναι έντερο πολύ συχνή επιπλοκή είναι ο στραγγαλισμός ή και η ισχαιμία του, που οδηγεί στην νέκρωση.
Τέλος, το δέρμα πάνω από μια κοιλιοκήλη μπορεί να ισχαιμήσει ή να νεκρωθεί και να δημιουργήσει δερματικό έλκος.
Ο χειρουργός είναι υπεύθυνος να διαγνώσει αλλά και να συμβουλεύσει τον ασθενή εάν η κήλη του χρειάζεται αντιμετώπιση και πότε!
Στις μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες είναι πολύ σημαντική η χρήση πλέγματος, αλλά και το σωστό σημείο τοποθέτησής του στο κοιλιακό τοίχωμα (συνήθως προπεριτοναικά ή ενδοκοιλιακά).
Χειρουργική Αποκατάσταση
Η αντιμετώπισή τους είναι αποκλειστικά χειρουργική με 3 τύπους αποκατάστασης του χάσματος (Με χρήση ραμμάτων, τοποθέτηση πλέγματος και λαπαροσκοπική αποκατάσταση με πλέγμα).
Η επέμβαση πραγματοποιείται με τομή πάνω από το σημείο της κήλης, υπό γενική αναισθησία, συνήθως όταν η διάμετρος της κήλης είναι μικρότερη από 4 cm και το κοιλιακό τοίχωμα είναι καλής αντοχής και χρησιμοποιούνται μη απορροφήσιμα ράμματα.
Όμως τα υψηλά ποσοστά υποτροπών, περίπου 30-50%, με τη χρήση αυτής της τεχνικής, που παρατηρήθηκαν μετά από μακροχρόνιες κλινικές μελέτες, οδήγησαν τους σημερινούς χειρουργούς στην χρήση πλεγμάτων.
Πρόκειται για την ίδια με την παραπάνω επέμβαση, μόνο που για την γεφύρωση του χάσματος της κήλης χρησιμοποιείται πλέγμα. Έχουν περιγραφεί πολλές τεχνικές για την θέση τοποθέτησης του πλέγματος στο κοιλιακό τοίχωμα (επικαλυπτόμενο εμβάλωμα, ένθετο εμβάλωμα, υποστρωματικό εμβάλωμα, ενδοκοιλιακό εμβάλωμα ή συνδυασμός των ανωτέρω).
Πιο αναλυτικά: H θέση του πλέγματος υποστρωματικά είναι πάνω από το περιτόναιο και κάτω από το οπίσθιο πέταλο της θήκης του ορθού κοιλιακού ή της εγκαρσίας περιτονίας.
Στην προπεριτοναική τοποθέτηση η θέση του πλέγματος είναι ακριβώς πάνω από το περιτόναιο. Στην ενδοκοιλιακή τοποθέτηση το πλέγμα βρίσκεται μέσα στην κοιλιά, κάτω από το περιτόναιο. Η ένθετη θέση είναι ανάμεσα στα κοιλιακά τοιχώματα ως γέφυρα και η επικαλυπτόμενη είναι πάνω από όλες τις περιτονίες σαν μπάλωμα. Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες σήμερα είναι οι 3 πρώτες.
Σε όλες τις τεχνικές το πλέγμα στηρίζεται με διακεκομμένα μη απορροφήσιμα ράμματα σε όλο το μήκος του, ενώ το χάσμα της κήλης θα πρέπει να επικαλύπεται κυκλοτερώς από πλέγμα σε μήκος τουλάχιστον 5 cm.
Η χρήση πλέγματος στην αποκατάσταση των μετεγχειρητικών κοιλιοκηλών αποτελεί σήμερα την “gold standard” αντιμετώπιση, καθώς έχει ελαττώσει το ποσοστό υποτροπών της κάτω του 25%. Θέση τοποθέτησης του πλέγματος.
Η εξέλιξη της χειρουργικής οδήγησε σήμερα στην δυνατότητα αποκατάστασης των μετεγχειρητικών κοιλιοκηλών με λαπαροσκοπική τεχνική. Σε αυτήν την περίπτωση η πρόσβαση στην κοιλιά γίνεται μακριά από την κήλη με την χρήση βελόνας ή “optiview” τεχνικής και δια μέσου 3-4 μικρών τομών, όπου τοποθετούνται τα trocar εργασίας, η κήλη επιδιορθώνεται από μέσα.
Πραγματοποιείται εκτεταμένη λύση των συμφύσεων και κατόπιν τοποθέτηση του πλέγματος από μέσα επικαλύπτοντας 3-4cm το χάσμα της κήλης, στηρίζοντάς το σε 4-6 σημεία κυκλικά με διακοιλιακά ράμματα και ενισχύοντάς το με ειδικά καρφάκια τιτανίου. Λαπαροσκοπική αποκατάσταση κοιλιοκήλης.